Cuando las compañías de seguros te llaman mentiroso (Y cómo lo vencimos)
Estás lidiando con dolor real. Citas médicas reales. Limitaciones reales que han cambiado tu forma de vivir, trabajar e interactuar con tu familia. Y luego descubres que la compañía de seguros contrató a un médico que redactó un informe diciendo que estás fingiendo. Que tus síntomas son exagerados. Que tus lesiones no son tan graves como dicen tus propios médicos tratantes.
Pocas cosas resultan más devastadoras que ser acusado de mentiroso cuando uno está sufriendo de verdad. Y eso es precisamente con lo que cuenta la industria aseguradora. Esperan que la sola acusación lo presione para aceptar una indemnización mínima o para abandonar el caso por completo. Este artículo explica cómo funciona la defensa de simulación, por qué las aseguradoras la utilizan con tanta frecuencia, qué debe tener en cuenta en su propio caso y cómo los abogados litigantes experimentados defienden su caso cuando su credibilidad está en entredicho.
Un caso real: Cómo vencimos a la defensa de simulación y ganamos un veredicto de $6.9 millones
Las tácticas que utilizan las compañías de seguros no son hipotéticas. Nuestros abogados litigantes, Jessica McBryant y Jared Mazzei, se enfrentaron a cada una de ellas en un solo caso, y el resultado demuestra lo que sucede cuando un equipo legal bien preparado se niega a permitir que una compañía de seguros se salga con la suya acusando a su cliente de mentiroso.
El incidente
Nuestro cliente estaba de compras en una tienda Kohl's poco después de su apertura. Un empleado estaba quitando adhesivos de la época de la COVID-19 del suelo cerca de las cajas de autopago con un disolvente químico similar a Goo Gone. La política de la tienda exigía que el empleado colocara señales de precaución durante esta tarea y que lavara el suelo con agua y jabón después. No se cumplieron ninguno de los dos requisitos. El empleado simplemente limpió la zona con una toalla de papel y pasó a la siguiente pegatina.
Nuestra clienta fue la primera en entrar a la tienda. Al doblar una esquina, perdió el equilibrio. Se golpeó el lado derecho de la cara contra una mesita auxiliar y cayó hacia atrás, golpeándose la cabeza contra el suelo de baldosas. La caída quedó grabada por las cámaras de seguridad del establecimiento.
Las lesiones
Más allá del trauma físico inmediato, nuestra clienta desarrolló una combinación de lesiones graves y permanentes. Sufrió una lesión cerebral traumática leve que le provocó disfunción visual, específicamente espasmos de convergencia que le dificultaban seguir objetos en movimiento. Desarrolló neuralgia occipital debido a daño nervioso, lo que requirió inyecciones continuas de células madre para el control del dolor. Sus médicos tratantes consideraron que ambas afecciones eran permanentes.
También desarrolló un trastorno neurológico funcional (TNF), una afección bien documentada pero relativamente rara que causa movimientos involuntarios, dificultad para caminar y alteraciones en el habla. A los 10 días de la caída, un neurólogo le diagnosticó la afección. Varios especialistas confirmaron el diagnóstico y su permanencia en los meses siguientes. Nuestra clienta no tenía antecedentes de ninguna afección psicológica antes de este incidente.
El ataque defensivo
La defensa negó inicialmente la responsabilidad antes de admitir finalmente su culpa. Pero su verdadera estrategia consistía en atacar las lesiones de nuestra clienta. La compañía de seguros contrató a una neuropsicóloga que, en un principio, afirmó que los síntomas de nuestra clienta se debían a ansiedad y depresión preexistentes. Cuando esta teoría se desmoronó, dado que nuestra clienta carecía de antecedentes psicológicos, la experta adoptó una postura mucho más agresiva: la acusó de simulación descarada, alegando que fingía todo por dinero.
La perito de la defensa señaló el diario personal de nuestra clienta, un detallado cuaderno de 1700 páginas que ella misma había escrito tras recibirlo como regalo de Navidad. La perito destacó las anotaciones sobre vacaciones, viajes a Costco y otras actividades como “prueba” de que nuestra clienta no estaba realmente incapacitada. Describió la vida de nuestra clienta con condescendencia, argumentando esencialmente que alguien que aún iba de compras no podía estar sufriendo.
La experta basó su conclusión sobre la simulación en pruebas psicológicas, específicamente en las escalas de validez de la batería de pruebas que administró. Declaró que las puntuaciones indicaban que nuestro cliente estaba fingiendo. Sin embargo, ese testimonio presentaba un problema importante.
Cómo contraatacamos
Nuestro abogado, Jared Mazzei, adquirió el manual de pruebas del MMPI-3 y colaboró con nuestro neuropsicólogo de refutación, especialista en trastornos neurológicos funcionales, para realizar una comparación directa. Por un lado: el significado que el manual atribuye a cada puntuación. Por otro lado: la interpretación que el perito de la defensa daba a esas mismas puntuaciones. Ambas interpretaciones no coincidían.
Durante el contrainterrogatorio, Mazzei confrontó directamente a la perito de la defensa. Le preguntó si realmente era la única persona en este caso, de entre todos los neurólogos, fisioterapeutas y especialistas que habían tratado o evaluado a esta mujer en cientos de consultas, que creía que estaba fingiendo. La perito confirmó que sí.
“—¿Eres el único que descifró el código? —preguntó Mazzei. El experto respondió que sí. Ese momento dejó claro al jurado lo absurdo de la postura de la defensa.
Nuestro equipo también presentó videos que el esposo de la clienta había grabado mientras ella estaba hospitalizada. Las imágenes mostraban claramente sus síntomas de trastorno neurológico funcional: su espalda arqueándose involuntariamente, sus piernas debilitándose al intentar caminar y su habla con un tono rígido y robótico, mientras luchaba por articular las palabras. Estos videos hacían casi imposible que cualquiera que los viera creyera que esta mujer estaba actuando para las cámaras.
Nuestra neuropsicóloga de refutación, la Dra. Angela Eastfold, testificó como testigo final en el caso. Explicó detalladamente al jurado el significado de las puntuaciones de las pruebas según el manual publicado, corrigiendo sistemáticamente cada tergiversación del perito de la defensa. Al finalizar su intervención, la acusación de simulación había quedado completamente desmentida.
El veredicto
El jurado otorgó 1.945.040 T$: 650.000 T$ por daños económicos, 1.000.040 T$ por daños no económicos y 4.875.000 T$ por discapacidad física. Tras la lectura del veredicto, los miembros del jurado se alinearon para abrazar a nuestro cliente, algo que, según nuestros abogados, nunca habían visto en ningún juicio.
La defensa intentó reducir la vida de nuestro cliente a una serie de recibos de Costco y fotos de vacaciones. Para concluir, nuestro equipo reformuló el argumento: la defensa pedía una rebaja en la vida de nuestro cliente, como si fuera uno de esos famosos cupones de Kohl's. Lo único que pedíamos al jurado era que reconociera la discapacidad permanente, respaldada por la evidencia médica.
Los resultados pasados no garantizan resultados futuros. Cada caso es diferente.
¿Qué es la simulación? (Y por qué a las compañías de seguros les encanta esta palabra)
La simulación es el término clínico para referirse a fingir o exagerar intencionadamente síntomas físicos o psicológicos con el fin de obtener algún beneficio externo, como una compensación económica o tiempo libre del trabajo. Esta definición proviene del DSM-5, el manual de referencia estándar utilizado por los profesionales de la salud mental en todo el país.
Se trata de una acusación grave. Cuando un perito contratado por la compañía de seguros incluye la palabra "simulación" en un informe, no está diciendo que sus lesiones sean menos graves de lo que usted cree. Está diciendo que usted está mintiendo deliberadamente a los médicos, al tribunal y al jurado. Lo están acusando de fraude.
He aquí lo que hace que esta táctica sea tan peligrosa. Existe una diferencia crucial entre la simulación, el trastorno facticio y las afecciones funcionales como el trastorno somatomorfo o el trastorno de conversión. La simulación implica fingir conscientemente y de forma intencionada para obtener beneficios económicos. El trastorno facticio implica fingir para asumir el rol de una persona enferma. Las afecciones neurológicas funcionales implican la presencia de síntomas reales y documentados que pueden no tener una causa estructural claramente identificable en las pruebas de imagen estándar, pero eso no los hace menos reales ni menos debilitantes.
Las compañías de seguros difuminan deliberadamente estos límites. Toman lesiones que son realmente difíciles de diagnosticar o explicar mediante pruebas convencionales y las presentan como prueba de que usted miente. La lógica es simple pero deshonesta: "No podemos explicar fácilmente sus síntomas en una tomografía, por lo tanto, debe estar inventándolos". Es una de las estrategias de defensa más comunes en casos de traumatismo craneoencefálico, dolor crónico, trastorno de estrés postraumático y lesiones psicológicas.
El incentivo económico que impulsa esta táctica es considerable. Los peritos médicos de la defensa que testifican habitualmente para las compañías de seguros pueden ganar cientos de miles de dólares al año en honorarios. Se les paga para encontrar fallos en su reclamación, no para ayudarle a obtener una indemnización. Esto no significa que todos los peritos de la defensa sean deshonestos, pero sí que es necesario comprender a quién sirven.
El manual de jugadas: Cómo las compañías de seguros construyen un caso de simulación en su contra
Las compañías de seguros no te acusan de fingir por capricho. Construyen su caso metódicamente durante semanas o meses, reuniendo pruebas que usarán para socavar tu credibilidad en el juicio o durante las negociaciones de un acuerdo. Así es como funciona.
El examen médico “independiente”
La primera herramienta del arsenal de la compañía de seguros es el llamado examen médico independiente (EMI). A pesar del nombre, no tiene nada de independiente. La compañía de seguros selecciona al médico, le paga y programa la cita. La función del médico es elaborar un informe que ayude a la defensa a minimizar o denegar su reclamación.
Durante la evaluación médica independiente (IME), el médico examinador busca inconsistencias entre lo que usted relata y lo que observa. Observa cómo entra al consultorio, cómo se sienta en la sala de espera y cómo sube y baja de la camilla. Si usted refiere dolor de espalda intenso, pero parece moverse con facilidad en el estacionamiento, esa observación quedará reflejada en el informe. Algunas evaluaciones médicas independientes duran solo unos minutos, pero los informes son extensos y llegan a conclusiones generales sobre sus lesiones.
El informe de la evaluación médica independiente (IME) suele concluir que el tratamiento inicial fue "razonable", pero que todo lo posterior fue excesivo, innecesario o no relacionado con el incidente. Puede indicar que no presenta ninguna discapacidad permanente y que no necesita tratamiento futuro. En algunos casos, el examinador irá más allá y afirmará que usted está exagerando o inventando sus síntomas por completo.
Pruebas neuropsicológicas de defensa
Cuando se trata de lesiones psicológicas, como traumatismos craneoencefálicos, trastorno de estrés postraumático (TEPT), ansiedad o síndromes de dolor crónico, las compañías de seguros suelen contratar a un neuropsicólogo para administrar pruebas estandarizadas. Estas baterías de pruebas incluyen escalas de validez diseñadas para detectar si la persona se esfuerza sinceramente o exagera sus síntomas.
El instrumento más utilizado es el MMPI (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota), que ya va por su tercera edición. La prueba incluye medidas integradas que detectan patrones de respuesta inusuales. Pero aquí es donde la cosa se complica y donde los expertos en defensa a veces se extralimitan. La interpretación de estas puntuaciones de validez no es sencilla. El manual de la prueba proporciona puntuaciones de corte específicas y directrices sobre el significado de los diferentes resultados, y los expertos en defensa no siempre las siguen con precisión.
En nuestra experiencia, hemos visto a neuropsicólogos de la defensa tergiversar lo que indica el manual de la prueba, aplicar valores de corte incorrectos o llegar a conclusiones que la prueba nunca fue diseñada para respaldar. Toman una puntuación que podría sugerir una leve inconsistencia y la utilizan para alegar fraude flagrante. Cuando el abogado contrario no comprende la prueba lo suficientemente bien como para cuestionarla, la interpretación errónea queda sin ser revisada ante el jurado.
Vigilancia
Los investigadores privados contratados por las compañías de seguros pueden seguirte durante días o semanas, filmando tus actividades diarias a distancia. Te graban bajando la compra del coche, agachándote para recoger un paquete, caminando sin cojear visiblemente o jugando con tus hijos en el jardín.
Lo que las cámaras de vigilancia nunca muestran son las consecuencias. No captan los tres días de dolor intenso que siguieron a 20 minutos de trabajo en el jardín. No te muestran postrado en la cama, sin poder moverte, a la mañana siguiente. No documentan los medicamentos que tomaste ni las citas de terapia que programaste por haberte esforzado demasiado una tarde.
En uno de nuestros casos, una compañía de seguros contrató a un investigador privado para que siguiera a nuestra clienta durante semanas. Grabaron imágenes de ella barriendo su porche y quitando telarañas. La defensa planeaba usar estas imágenes para demostrar que no estaba realmente herida. Nuestro socio gerente, Randy Manning, argumentó con éxito que la vigilancia debía ser excluida porque la defensa la había divulgado indebidamente, una decisión que resultó ser decisiva en el juicio.
Minería de datos en redes sociales
Los peritos de seguros y los abogados defensores revisan habitualmente tus perfiles de Facebook, Instagram, TikTok y otras redes sociales en busca de cualquier cosa que puedan usar en tu contra. Una foto tuya sonriendo en una fiesta de cumpleaños familiar se convierte en "prueba" de que tu dolor no es tan intenso como dices. Una publicación sobre un viaje de fin de semana se convierte en prueba de que tus lesiones no limitan tu vida.
El contexto no les importa. El hecho de que tomaras analgésicos para sobrellevar el cumpleaños de tu hija o que pasaras dos días en cama recuperándote de unas cortas vacaciones nunca aparece en su presentación ante el jurado. Solo muestran los momentos más destacados, no la realidad que hay detrás.
Seleccionar los registros médicos que más le convengan
Los expertos de la defensa suelen destacar anotaciones aisladas en su historial médico que sugieren mejoría, ignorando el patrón general de sufrimiento. Un solo "buen día" anotado por un fisioterapeuta puede sacarse de contexto para dar a entender que se ha recuperado, incluso cuando cientos de otras anotaciones documentan dolor y limitaciones persistentes.
Las interrupciones en el tratamiento son otro blanco frecuente. Si usted faltó a sus citas por no poder pagar los copagos, por estar demasiado cansado para conducir o porque le indicaron que esperara la autorización del seguro, la defensa presentará esas interrupciones como prueba de que usted no sufrió lesiones graves. En ocasiones, el equipo de la defensa ni siquiera proporciona a su propio perito el historial médico completo, lo que le da a este una visión incompleta que facilita llegar a una conclusión favorable para la compañía de seguros.
Señales de alerta de que te están tendiendo una trampa por una acusación de simulación
Si actualmente está involucrado en una reclamación por lesiones personales, ciertos acontecimientos deberían alertarle de que la compañía de seguros podría estar preparándose para atacar su credibilidad. Reconocer estas señales a tiempo le da a su abogado la oportunidad de preparar una defensa antes de que la acusación cobre fuerza.
Debes tener cuidado si te piden que acudas a una revisión médica con un médico que no conoces, seleccionado y pagado por la compañía de seguros. Desconfía si la revisión es apresurada, dura solo unos minutos, pero el informe resultante es extenso y llega a conclusiones negativas generales sobre tus lesiones.
Esté atento a las solicitudes para que se someta a pruebas neuropsicológicas, especialmente si padece una lesión cerebral, dolor crónico o síntomas psicológicos. Observe si ve vehículos desconocidos estacionados cerca de su casa o si el mismo automóvil parece seguirlo a sus citas. Preste atención si el ajustador de seguros comienza a hacerle preguntas inusualmente detalladas sobre sus actividades diarias, pasatiempos, rutinas de ejercicio o vida social.
Estos no son motivos para entrar en pánico. Son motivos para llamar a un abogado de inmediato si aún no tiene uno. Cuanto antes sepa su equipo legal que se está preparando una defensa basada en simulación, con mayor eficacia podrán prepararse para desmantelarla.
Cómo Protégete
Existen medidas concretas que puede tomar ahora mismo para proteger su reclamación contra acusaciones de simulación, independientemente de si cree o no que la compañía de seguros planea utilizar esta táctica.
Sé honesto, siempre
Esto es lo más importante que puede hacer. Sea completamente sincero con sus médicos, su abogado y durante cualquier examen o declaración. Exagerar sus síntomas les da a los peritos de la defensa la información que necesitan para cuestionar todo lo que diga. Minimizar su dolor es igualmente perjudicial, ya que crea un registro que contradice su experiencia real. Describa sus síntomas con precisión, incluyendo el hecho de que el nivel de dolor fluctúa de un día a otro, lo cual es perfectamente normal.
Siga su plan de tratamiento
Las interrupciones en el tratamiento son lo más fácil de aprovechar para un abogado defensor. Cada cita perdida, cada receta sin surtir, cada falta de asistencia a la fisioterapia se convierte en un dato que usarán para argumentar que usted no está tan lesionado como afirma. Asista a todas las citas que le recomiende su médico. Si no puede asistir, reprograme la cita y documente el motivo.
Sea cuidadoso con la documentación.
Los diarios de dolor pueden ser una prueba contundente de cómo es la vida diaria después de una lesión. Sin embargo, también son un arma de doble filo. En el caso Kohl's descrito anteriormente, el diario de 1700 páginas de nuestro cliente se convirtió en una prueba fundamental utilizada por ambas partes. La defensa sacó entradas de contexto. Nuestro equipo utilizó el diario para demostrar la magnitud del sufrimiento diario que la defensa ignoró. Si decide llevar un diario, converse con su abogado sobre el enfoque para que su documentación fortalezca su caso en lugar de crear debilidades.
Bloquea tus redes sociales
Configura todos tus perfiles como privados de inmediato. No publiques nada sobre tu caso, tus lesiones, tus citas médicas ni tus actividades diarias. No publiques fotos tuyas en eventos sociales, viajes o mientras haces ejercicio. Pide a tus familiares y amigos que no te etiqueten en publicaciones ni fotos mientras tu caso esté en curso. Los peritos de seguros y los abogados defensores monitorean las redes sociales con frecuencia, y una sola publicación fuera de contexto puede causar graves daños.
No haga declaraciones grabadas sin un abogado.
Si un perito de seguros le llama para pedirle una declaración grabada, no acceda hasta que haya consultado con un abogado. Los peritos están capacitados para hacer preguntas diseñadas para crear inconsistencias entre lo que usted dice ahora y lo que dijo anteriormente, o entre los síntomas que reporta y sus actividades diarias. Estas inconsistencias se convierten en la base para una acusación posterior de simulación.
Obtenga representación legal antes del examen médico independiente (IME).
Si la compañía de seguros ha programado un examen médico independiente, necesita la asesoría de un abogado antes de presentarse. Un abogado con experiencia en lesiones personales puede prepararlo para el examen, acompañarlo en la mayoría de las jurisdicciones y refutar un informe desfavorable utilizando sus propias pruebas médicas y, cuando sea necesario, presentar argumentos periciales que puedan exponer errores metodológicos.
¿Por qué es importante contar con un médico-abogado de su lado? Lo cambia todo
Los casos de simulación de enfermedad se basan fundamentalmente en la medicina. La compañía de seguros argumenta desde una perspectiva médica: que la persona no está realmente enferma, que sus síntomas son psicológicos en lugar de físicos o que los resultados de las pruebas sugieren que está exagerando. Para refutar este argumento, se necesitan abogados que comprendan la medicina tan profundamente como los expertos que testifican en su contra.
En Ramos Law, nuestro fundador, el Dr. Joseph Ramos, aporta un conocimiento médico profundo a cada caso. Puede revisar imágenes diagnósticas, interpretar hallazgos neurológicos, evaluar protocolos de tratamiento e identificar las deficiencias en el razonamiento de un perito de la defensa con la misma precisión clínica que los médicos de la parte contraria. Cuando un neuropsicólogo de la defensa tergiversa los resultados de las pruebas o un médico de la defensa descarta síntomas reales como inventados, nuestro equipo posee los conocimientos médicos para detectarlo y la experiencia en juicios para exponerlo.
El veredicto de 18.000 dólares en el caso Kohl's no se debió a la suerte. Se debió a que nuestros abogados, Jared Mazzei y Jessica McBryant, dedicaron tiempo a comprender la medicina, adquirieron los manuales de pruebas pertinentes, colaboraron con especialistas que podían explicar diagnósticos complejos en un lenguaje sencillo y prepararon una refutación tan exhaustiva que la acusación de simulación de la defensa se desmoronó ante el jurado.
Ese nivel de preparación es lo que diferencia a las empresas que se conforman con lo que ofrece la compañía de seguros de las empresas que ganan en los juicios cuando su credibilidad está en juego.
Si te acusan de fingir, Ya hemos estado aquí antes
Que te acusen de fingir tus lesiones es una de las experiencias más frustrantes que una persona puede vivir tras un accidente. Tú sabes lo que sientes. Tus médicos saben lo que han diagnosticado. Tu familia ve cómo ha cambiado tu vida. Y la compañía de seguros gasta miles de dólares para convencer a un jurado de que nada de esto es real.
Necesita abogados que ya hayan vencido esta defensa en los tribunales, ante un jurado, con millones de dólares en juego. Ramos Law lo ha hecho. Luchamos por las víctimas de lesiones en Colorado, Arizona, Wyoming y próximamente en otros estados. Y no nos acobardamos cuando las compañías de seguros atacan su credibilidad.
Descargo de responsabilidad: Este artículo tiene fines meramente informativos y no constituye asesoramiento legal. Las leyes pueden cambiar y las circunstancias individuales varían. Consulte con un abogado calificado sobre su situación particular.